Tercer encuentro: Manejo conductual. Conductas repetitivas. Estrategias desde el TCC

Las conductas desafiantes no son exclusivas de personas con un trastorno que afecte a sus capacidades de interacción social. De hecho, son mucho más habituales de lo que a priori podamos pensar, la diferencia principal radica en el “cómo gestionarlas” y en su origen. El mejor sistema para intervenir en conductas desafiantes, con o sin acciones agresivas, es sin duda evitar que se llegue a ese extremo, prevenir y por tanto evitar que se repitan. 

Conceptos básicos

Las conductas desafiantes, según la descripción de Emerson en su trabajo “Challenging behaviour: analysis and intervention with people with learning difficulties – 1995″, se refieren a: “conducta o conductas de una intensidad tal que salen del contexto cultural, que tienen una frecuencia o duración que puede afectar a la seguridad física de la persona o de quienes la rodean, o que es probable que limite el uso de las oportunidades normales que ofrece la comunidad, o incluso se le niegue el acceso a esas oportunidades“.

Según el documento “Parámetros de buena práctica del profesional del autismo ante las conductas desafiantes” referido a este aspecto dice: “entendemos las conductas desafiantes en autismo como conductas reguladoras de efectos no deseables. Es decir, una conducta conlleva una intención, manifiesta o no, de reajuste, de regulación, de búsqueda de control, pero algunas conductas realizadas para ese propósito generan consecuencias en el entorno o en la propia persona no deseables y/o inadecuadas para el propio desarrollo personal, para la consecución de un futuro personal mejor, para el establecimiento y/o mantenimiento de una red de apoyo social y emocional.”

En las personas con Trastornos del Espectro del Autismo (TEA), estas conductas implican una serie de carencias relacionadas con los déficits propios del trastorno tales como: Problemas de comunicación, de comprensión de normas y roles sociales, problemas sensoriales, efectos adversos de psicofármacos, otros trastornos o enfermedades comórbidas (Epilepsia, TDAH, psicosis,…) o problemas incluso de salud física.

Cuando estos problemas actúan, ya sea de forma individual o de forma combinada, sin tener una respuesta adecuada, es muy fácil que este tipo de conductas se desarrollen y aumenten hasta un modelo crónico. Podríamos decir que son conductas de carácter defensivo de la persona y que a su vez presentan una clara intención comunicativa, la cual, no siempre es adecuadamente interpretada. Estas situaciones generan una gran tensión emocional en la persona y por tanto afecta de forma directa a su calidad de vida, y por extensión a la de quienes la rodean.

Las conductas desafiantes no son algo implícito a los TEA, tener el trastorno no implica el desarrollo de estas conductas. Aunque los problemas que el trastorno genera a diversos niveles, si no son tratados de la forma adecuada, van a ser un detonante de la aparición de este tipo de conductas. La aparición en un determinado momento de este tipo de conductas debe ser atajada de forma correcta, en caso de que estas conductas se conviertan en algo habitual, debemos entender que hemos fracasado en la intervención y por tanto deberemos replantear todo desde cero.

Entendiendo el contexto conductual

Otro de los aspectos a tener en cuenta es el contexto donde aparece o se da la conducta y la reacción consiguiente. Por ejemplo, quitarse la ropa para bañarse en casa es correcto, quitarse al ropa en una plaza pública porque se tiene calor no lo es. Misma acción en diferentes contextos implica una respuesta diferente. La no comprensión de los diferentes contextos socioculturales genera una conducta inadecuada, la carencia de habilidades para gestionar las diferentes situaciones es un detonante a estas situaciones, y está evidentemente conectada a las capacidades de comunicación y comprensión social de la persona. Las conductas desafiantes no son el problema, son la consecuencia. La falta de adaptación y/o comprensión de la persona con TEA a las situaciones sociales genera una respuesta conductual inadecuada. En el caso de quitarse la ropa cuando se tiene calor, estamos observando una sencilla respuesta ante una situación concreta, tengo calor, necesito refrescarme, me quito la ropa. Si hacemos esto en la calle, es decir, fuera del contexto correcto socialmente, tenemos una conducta inadecuada, la misma situación llevada a cabo en la intimidad del hogar no genera esta problemática.

No obstante, en ocasiones y sobre todo en niños, este tipo de conductas inapropiadas pueden ser usadas como un motivador de la atención paternal. El niño, sabedor de la reacción de sus padres, usa una conducta para llamar la atención. Hago algo que genera una reacción que me satisface, por tanto lo repito. O sencillamente quiero algo, por tanto voy a tener un berrinche para conseguirlo. Realmente este tipo de conducta es muy habitual en niños, donde usan conductas no deseadas para llamar la atención, incluidas aquellas que representen un peligro físico para el niño, como por ejemplo, salir corriendo o autolesionarse.

También este tipo de conductas pueden darse como una respuesta negativa a una acción determinada, no quiero seguir trabajando por tanto realizo una acción que elimina aquello que me desagrada, y aquí nuevamente entramos en una conducta generalizada, es decir, todos los niños usan este tipo de técnicas para salirse con la suya, con la diferencia de que cuando tenemos a un niño con TEA, todas estas conductas se achacan única y exclusivamente al trastorno, cuando en realidad esto no es cierto. Debemos saber discernir entre unas y otras, es decir, frente aquellas que son de “uso común” como táctica y con intención provocativa y de aquella que realmente están relacionadas carencias de las citadas anteriormente.

Comprendiendo acciones, situaciones y el concepto temporal

Anticipar acciones al niño con autismo es algo habitual, sabemos que de esta forma podemos dar una información que sea comprensible para el niño y que le informe de lo que va a ocurrir a continuación. No obstante, a veces surgirán cambios, y cambios imprevistos pueden conducir a situaciones de tensión motivadas por la incomprensión del niño a estos cambios. A veces puede suceder que un cambio inesperado de última hora nos haga cambiar de planes, por ejemplo: hoy por la tarde vamos a la pileta, que es una actividad que le encanta a nuestro hijo, pero por alguna razón hemos de pasarlo a mañana. ¿Entenderá nuestro hijo el concepto mañana? Esta problemática temporal puede significar un gran problema, algo que para nosotros es sencillo y que nos hace cambiar nuestro esquema en unos pocos segundos, a la persona con TEA le puede representar todo un problema. Usar historias sociales y secuencias temporales para informar adecuadamente de lo que sucede, sucederá, o incluso de lo que ya sucedió es de gran importancia.

A mayor nivel de calidad comunicativa, más fácil será explicar las situaciones y por tanto reducir la tensión de la persona, si no hacemos esto, hay una elevada probabilidad que estos problemas de comunicación conduzcan de forma inevitable a conductas no deseadas.

Preparando al niño con autismo a romper rutinas

Durante mucho tiempo se consideraba que el niño con autismo debía vivir sometido a rigurosas y estrictas rutinas para mejorar su calidad de vida. Este y otros muchos tópicos van cayendo día a día. A medida que nuestro conocimiento avanza, también lo hacen los modelos de intervención. La vida es cambio, y hay que saber cómo preparar al niño con autismo para estos cambios, de forma que los afronte de forma natural.

Es evidente que la vida está cargada de rutinas, levantarse, desayunar, comer, merendar, cenar, lavarse, acostarse, ir al colegio, etc,…, pero a su vez también hay muchos cambios, ya sean estos previstos o imprevistos. Por norma general, al niño con autismo, los cambios inesperados suelen resultarle molestos o causarle ansiedad ante una situación inesperada. La pérdida de la previsibilidad de lo que va a acontecer a continuación suele ser sinónimo de una mala respuesta. La rotura de rutinas conocidas sumada a la inflexibilidad del niño genera respuestas negativas.

Un ejemplo sobre la inflexibilidad puede explicarse con una sencilla historia:

Juan desayuna todos los días a la misma hora su leche con cereales en su taza preferida, con su cuchara y su plato. Además siempre toma la misma marca de cereales.

Debido a un pequeño accidente, la taza ha caído al suelo y se ha roto. Y aunque hemos recorrido la ciudad entera, no hemos sido capaces de volver a encontrar otra taza igual, ni siquiera con un cierto parecido.

A la mañana siguiente, Juan no querrá tomar su desayuno, ya que él quiere su taza. Este incidente, a priori tan habitual, puede conducir a una gran rabieta a primera hora de la mañana. Seguramente ese día en concreto teníamos que ser puntuales a una cita importante. Hecho que hará que además perdamos los nervios y salgamos de casa tarde, y con una gran carga emocional negativa.

Y toda esta situación la ha provocado una taza. Este tipo de problemática podemos extenderla a infinidad de cosas y situaciones. Desde la ropa, que siempre genera problemas, los horarios de las comidas, la comida en sí, salir fuera a cenar, llegar tarde a algún sitio, unas vacaciones, una salida “inesperada” al supermercado, o cualquiera de las mil y una situaciones cotidianas que pueden variar de forma imprevisible. Necesitamos trabajar de forma que el niño entienda que un cambio no le va a producir una situación traumática, que los cambios son normales, e incluso divertidos.

Los niños con autismo son especialistas en tener pequeñas obsesiones o manías que, sumado a su inflexibilidad, pueden hacer que un pequeño cambio inesperado en la rutina nos lleve a una situación límite.

¿Cómo podemos preparar al niño para afrontar estos cambios?

Emplearemos dos técnicas básicas. Una es la anticipación del qué va a suceder. Este aspecto es muy importante, ya que la anticipación prepara al niño para una acción futura, de esta forma reducimos la ansiedad que un cambio inesperado le pueda producir. La otra es introducir cambios progresivos en las rutinas más susceptibles a variar. Estos cambios siempre se realizarán de una forma gradual, e iremos introduciendo poco a poco nuevos cambios en la rutina, de forma que acabe recibiendo el cambio como una rutina más. Trabajaremos por tanto la flexibilidad y la eliminación de manías u obsesiones.

Anticipación y participación:

En función del niño y sus capacidades de comunicación utilizaremos un sistema u otro de anticipación de acciones. Aunque un apoyo visual siempre va a ser de gran ayuda.

El uso de pictogramas o comunicadores visuales es usado habitualmente como un primer medio de comunicación con niños no verbales. Si además usamos agendas o tableros de comunicación, estos resultarán de gran utilidad.

Ante cada cambio que deseemos incluir en la rutina, previamente prepararemos el sistema visual de comunicación para avisar al niño de lo que va a suceder a continuación. El apoyo verbal también debe de contemplarse, ya que básicamente estamos reforzando y modificando conductas y/o situaciones, por ello usaremos todos los medios habituales como reforzadores. Pictos, agendas, voz,…

Por ejemplo, la famosa taza del desayuno. Es una buena idea disponer de un completo surtido de tazas, los más normales y habituales posibles, si la taza que nuestro hijo adora es una pieza única hecha a mano por un artesano ya fallecido del Nepal, esta será irreemplazable, y ojo, el niño detectará cualquier intento de engaño. Las capacidades de observación y memorización que tienen los niños con autismo dejan asombrado a cualquiera.

Podemos, por ejemplo, incluir una sesión no prevista de compras. Vamos a comprar tazas. Como un acto aislado y puntual y fuera del programa habitual de ir de compras. Anticipamos la acción y la apoyamos visual y verbalmente. Es importante a su vez el establecimiento de pequeños premios o incentivos. Reforzaremos de forma positiva la acción del niño. En sí, la propia acción de una compra no planificada ya es una rotura de la rutina.

Si el niño participa en la compra de estas nuevas tazas, sentirá un mayor apego hacia el objeto en sí. Y nos será más fácil introducir este nuevo elemento. Además, iremos cambiando de forma aleatoria estas nuevas tazas, no establezcamos un orden que pueda ser grabado como un patrón, ya que no estaremos consiguiendo nada. A medida que nuestro niño empieza a aceptar estos cambios, cambiaremos la taza cada día e iremos complicando un poco más. Por ejemplo, cambiaremos nuestra taza con la suya. Este tipo de cambios imprevistos y no anunciados, podemos introducirlos como un juego. Donde todas las personas que participan del desayuno, se impliquen en este juego de intercambio de tazas.

Llegados a este punto habremos realizado las siguientes acciones:

• Participación activa en la tarea y elección por parte del niño de algunas de las nuevas tazas. Podemos hacer que el niño escoja una y nosotros otra.
• Comprensión por parte del niño de que la acción de la compra conlleva un pequeño cambio en su desayuno y que este cambio a su vez lo pueda asociar con una situación agradable. De ahí la importancia del refuerzo positivo en la aceptación del cambio.
• También el niño aceptará de mayor grado la anticipación de acciones que se salen de la rutina estricta.
• Realizaremos un “juego” participativo durante el intercambio de tazas.

No obstante, el intercambio de tazas ha de llevarse a cabo solo en contadas ocasiones. Y siempre en casa. De lo contrario nos podemos llevar “sorpresas” imprevistas.

Si un día por alguna razón hemos de dormir fuera de casa, este cambio drástico de lugar, entorno, olores, sonidos, etc, representan todo un desafío sensorial para el niño. Este tipo de cambios drásticos han de ser tomados en cuenta muy seriamente. Una visita a la familia o a unos buenos amigos, puede ser de gran ayuda para ir acostumbrando al niño a dormir en lugares desconocidos. En un futuro, esta situación puede plantearse habitualmente, como por ejemplo, si debemos de acudir a otra ciudad para una visita médica por ejemplo. Preparar al niño para dormir en un lugar diferente es otra de nuestras tareas principales. Para ello usaremos también el modelo de anticipación de acciones.

Será de utilidad que en las primeras salidas llevemos con nosotros cosas familiares para el niño, un peluche, su almohada, etc,…, pero iremos variando estos objetos familiares de una forma también aleatoria, y haciendo que el niño participe de la elección del objeto.

Sin embargo, hay determinadas rutinas que nos servirán como reforzador, por ejemplo, si antes de acostar al niño tenemos costumbre de cantarle alguna canción, o leerle algún cuento, o darle un masaje, es decir, acciones que podemos realizar indistintamente del lugar en donde estemos. Podemos usar este tipo de acción previa a dormir como un modelo de comprensión de “Tras esta acción dormimos”, indistintamente del lugar donde realicemos esta acción (En este caso si reforzamos una rutina, pero desde el punto de vista hago esto pasa aquello. No incluimos referencias de lugar, sino puramente de acción). Este tipo de actos rutinarios es mejor asociarlos a la acción en sí (sea esta presente o futura) y no a lugar. Establecemos la rutina en una acción puntual que asociamos a otra acción. Contamos un cuento, por tanto nos vamos a dormir.

El hecho de dormir fuera implica desayunar en otro lugar, y donde posiblemente no haya el mismo tipo de tazas, e incluso no exista el mismo tipo de cereal. Será una primera prueba de fuego, donde implicaremos al niño en la selección del cereal, pero no de la taza. Sencillamente pondremos una taza con leche, y a continuación el cereal que el niño haya escogido entre un par de opciones. Una de estas opciones puede ser uno muy similar al que tome en casa, de esta forma, también vamos introduciendo otras opciones.

En función de cada niño este tipo de ejercicios podrá costar muy poco u obligarnos a armarnos de paciencia. No hay dos niños iguales. A su vez, a mayor edad tenga el niño y más tiempo haya seguido una rutina rígida, más nos va a costar el ir introduciendo estos cambios.

Otro de los momentos ideales es el recorrido hacia el colegio. Normalmente solemos escoger una ruta hacia el colegio y siempre seguimos la misma. Pero puede darse el caso de que un día, y debido a unas obras en la calle por ejemplo, debamos de cambiar la ruta. El niño puede bloquearse, ya que el piensa que va al colegio, pero de repente tomamos un camino diferente. Este cambio puede descolocarlo igualmente. Es una buena idea el variar también la ruta hacia el colegio. Además le servirá para conocer mejor el barrio. En caso de que el niño se pierda, tendrá más datos para encontrar el camino a casa. En algunos casos podremos ayudarnos de un sencillo mapa, e incluso podemos variar las rutas y hacer que el niño las señale en le mapa.

Trabajando juntos:

Hemos tocado el aspecto de que el niño se involucre en mayor o menor medida en estos cambios. Siendo participe de la toma de algunas de estas pequeñas decisiones. Este hecho será más o menos difícil en función de las capacidades de cada niños. Es una buena idea el diseñar este tipo de intervenciones en conjunto con sus terapeutas, de esta forma podremos hacer un trabajo que en coordinación nos dará muchos más resultados. El trabajar de forma coordinada nos ayudará a enfocar mejor esta intervención. De la misma forma, podemos usar refuerzos positivos en casa o en le colegio, en función de esta variación en las acciones y que han sido tomadas de buen grado. Por ejemplo: hemos variado la ruta al colegio y el niño a aceptado el cambio sin problemas. Podemos hacer que durante su estancia en el colegio reciba algún premio por esta acción de flexibilidad. Y al revés, si en el colegio se ha cambiado una rutina “Como llovía hemos jugado en clase”, y recibir este refuerzo positivo en casa.

Introducir este tipo de cambios graduales nos permitirá que en el largo plazo, el niño sea mucho más flexible a la hora de un cambio imprevisto. Si por ejemplo, se nos ha hecho tarde pero es la hora de comer, podremos ir a algún restaurante, donde la vajilla es diferente, e incluso la comida. Respetaremos el horario de la comida o la cena, pero podremos variar el lugar, sin que por ello el niño deba de pasar por un momento de ansiedad. No debemos olvidar que el niño no se enoja para molestarnos, el niño tendrá rabietas siempre por un motivo, incluso para llamar nuestra atención o como un vulgar sistema de chantaje. No hay que olvidar que por el hecho de que el niño tenga autismo deje de ser un niño, y los niños (todos) tienen rabietas, y el niño con autismo no es una excepción. Debemos saber discernir también cuando esta rabieta viene provocada por un cambio inesperado, o por una situación de hiper-estimulación sensorial (La primera visita a un gran supermercado o centro comercial por ejemplo) o cuando sencillamente lo que quiere es que le compremos una golosina y no lo consigue.

Trabajar en la flexibilidad es un punto importante, nos ayudará a que los cambios a los que el niño se va a enfrentar en su vida no le resulten tan traumáticos. Que pueda enfrentar incluso un cambio de colegio o de terapeuta. Hay mil situaciones que harán que los patrones rígidos se derrumben, y preparar al niño para afrontar situaciones inesperadas le va a evitar muchos estados de ansiedad.

PARA PENSAR CUANDO TENGAMOS NUESTRO CUARTO ENCUENTRO: 

¿De qué manera su hijo con TEA se comunica con ustedes? (gestos, verbalmente) ¿Cómo refuerza su lenguaje?